Операция Гартмана – хирургическое вмешательство, выполняемое при необходимости удаления сигмовидной кишки, а также верхнего отдела прямой. При этой операции свободные концы кишечника, образовавшиеся после иссечения пораженного участка, не сшиваются «конец в конец». Нижний, дистальный отдел ушивается наглухо, а верхний, проксимальный, выводится через брюшную стенку с формированием колостомы (противоестественного заднего прохода).
Когда подобная операция необходима?
Оперативное лечение проводится при неэффективности мер консервативной терапии. Показания к операции могут быть плановыми, когда решение о необходимости операции принимается заблаговременно, и достаточно времени на подготовку больного. Кроме того, оперативное лечение может проводиться по экстренным показаниям, когда угроза жизни больного велика, и риск неблагоприятного исхода быстро нарастает. Например, при перитоните – если немедленно не удалить источник проблемы – спасти больного становится практически невозможно. Экстренная операция проводится без выполнения всего объема предоперационной подготовки.
В любых ситуациях, когда необходимо удаление части кишечника, восстановление целостности кишки «конец в конец» более предпочтительно, но не всегда возможно. Невозможность восстановления целостности бывает:
- при инфильтрации стенок дистального отрезка кишки раковой опухолью, когда понятно, что будет прогрессирование ракового процесса, а выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки невозможно в силу каких-либо причин (тяжелое состояние больного);
- при воспалительной инфильтрации тканей, если высока вероятность развития несостоятельности анастомоза;
- если удаляется большой отрезок кишки, и низведение свободного конца вниз к прямой кишке приведет к натяжению петель кишечника.
Имеется несколько патологических состояний, при которых наиболее часто проводится подобное вмешательство. Это различные клинические ситуации, поэтому подготовка к операции и тактика ведения послеоперационного периода могут различаться:
- Опухоль сигмовидной или верхнего отдела прямой кишки. Эта операция возможна при условии расположения опухоли на расстоянии от ануса не менее 12-15 см. Операция в этой ситуации проводится в плановом порядке как часть комбинированной терапии или экстренно – при развитии кишечной непроходимости.
- Некроз или гангрена кишки. Это случается: при тромбозе артерий, питающих соответствующий отдел кишки; при завороте сигмовидной кишки (когда она поворачивается вокруг продольной оси, пережимая сосуды в брыжейке); при непроходимости сигмовидной кишки, вызванной инвагинацией (когда один участок кишки внедряется в просвет другого по типу складывающихся телескопических трубок); при травме.
- При дивертикулите сигмовидной кишки с высоким риском или с уже состоявшейся перфорацией.
Подготовка и проведение операции
Как и при любой операции, необходимо предоперационное обследование для определения степени операционного риска. Больным назначается:
- общеклинический анализ мочи и крови;
- определение биохимических показателей крови (глюкоза, общий белок, трансаминазы, билирубин, креатинин, мочевина);
- анализ крови на ВИЧ-антитела и маркеры вирусных гепатитов;
- ФОГ органов грудной клетки;
- RW;
- определение группы крови;
- ЭКГ и консультация терапевта (больным после 40 лет);
- консультации специалистов в соответствии с профилем сопутствующих заболеваний;
- ректороманоскопия, колоноскопия по показаниям.
Если больной поступает с признаками декомпенсированной кишечной непроходимости, проводятся мероприятия по стабилизации состояния, обычно в условиях реанимационного отделения. Это может быть инфузионная терапия для восстановления водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, антибиотикотерапия и другие мероприятия при необходимости.
При плановой операции больной несколько дней получает высококалорийную диету с ограничением клетчатки, в день операции необходимы голод и очистительная клизма. Для профилактики гнойных осложнений заблаговременно назначаются антибиотики, при риске тромбоэмболических осложнений – меры, соответствующие степени риска (бинтование ног эластичным бинтом, назначение низкомолекулярных гепаринов). Если у больного язвенная болезнь в анамнезе, применяются ингибиторы протонной помпы за 2-3 дня накануне.
Вмешательство проводится при общей анестезии, место разреза – предпочтительнее нижняя срединная лапаротомия, но может быть и другой доступ (исходя из конкретной клинической ситуации). Последующие этапы:
- Больной переводится в положение с поднятым ножным концом, петли кишечника смещаются вверх и вправо.
- Рассекается пристеночная брюшина над прямой и сигмовидной кишкой.
- Кишка выделяется и обкладывается салфетками.
- Прямая кишка пережимается двумя зажимами ниже опухоли и пересекается между ними.
- Верхняя часть пересеченной кишки выводится из брюшной полости.
- Нижнюю часть кишки ушивают культей послойно.
- Производят остановку кровотечения в ране.
- Сшивают рассеченную брюшину над культей прямой кишки.
- Под брюшиной оставляют дренаж, который выводят через разрез в передней брюшной стенке.
- Выведенную кишку резецируют, питающие ее сосуды перевязывают и пересекают.
- Формируют колостому из свободного края кишки.
- Производят ушивание операционной раны послойно.
Послеоперационный период
Послеоперационный период ведется так же, как и при других операциях. Первые несколько дней – голод, потом – бесшлаковая диета (высококалорийная с ограничением клетчатки). Продолжаются коррекция водно-электролитных нарушений, антибиотикотерапия, профилактика тромбоэмболических осложнений. Возможные осложнения послеоперационного периода:
- гнойно-септические осложнения – нагноение послеоперационной раны, несостоятельность анастомоза, перитонит, межкишечный абсцесс;
- геморрагические – кровотечение из раны, образование забрюшинной гематомы;
- тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
- паретическая кишечная непроходимость.
Дренаж удаляется на 2-4-й день при благоприятном течении, швы снимаются через 7-10 дней. Через 2 недели больной может быть выписан на амбулаторное лечение. Полное заживление происходит примерно через 1,5 месяца.
Уход за колостомой заключается в гигиене кожи и ношении калоприемника. Калоприемник представляет собой небольшой мешок, который фиксируется выходным отверстием вокруг устья колостомы с помощью прижимного кольца и пояса (по типу бандажа). При таком уровне резекции резорбция воды из каловых масс происходит в полном объеме, и они выделяются практически оформленными. Колостому необходимо опорожнять по мере необходимости. Бывают одноразовые колостомы, фиксирующиеся к коже клейкой полосой.
Иногда лечение этим и заканчивается – если больной переходит на паллиативную терапию рака или его сопутствующие проблемы (возраст, хронические заболевания) не позволяют выполнить последующее реконструктивное вмешательство. Иногда эта операция становится одним из этапов комбинированного лечения.
Если состояние больного стабилизировалось, воспаления в брюшной полости нет, общее самочувствие позволяет, возможен следующий этап – полное удаление прямой кишки или операция по восстановлению нормальных анатомических соотношений. Полное удаление прямой кишки проводится при обнаружении по результатам гистологического исследования инфильтрации раковыми клетками места пересечения.
Реконструктивная операция возможна при доброкачественном процессе, при раке кишечника по окончании химиотерапии и облучения, если диагностируется излечение. В стадии ремиссии проведение реконструктивного вмешательства не желательно, чтобы не спровоцировать рецидива заболевания.
Операция Гартмана – это довольно универсальный вид вмешательства, позволяющий быстро и без большого риска осложнений устранить проблему – пораженную сигмовидную кишку. Эта операция может быть самостоятельным вмешательством или этапом комбинированного лечения.
