Операции на нервах являются довольно сложными по сравнению с остальными. Чтобы они прошли успешно, врач должен быть очень осторожным, опытным, иметь достаточные знания в области анатомии и техниках, используемых для выполнения операций на нервных волокнах.
Когда требуется операция на нервах?
В основном показаниями для таких оперативных вмешательств являются полученные травмы, а также рубцы, которые образуются в результате повреждений. Для проведения операции применяется специальный микроскоп. Благодаря ему врачи могут как можно точнее соединить концы нервных отростков между собой. Иногда доктора рассекают нерв с целью блокировки импульса. Делается это для снятия сильной боли, которая проявляется из-за ущемления нерва, поражения спинного мозга и прочих заболеваний.
Операции на нервах выполняются при наличии следующих патологиях:
- опухоли;
- травмы;
- болезненные невромы;
- сдавливание нерва рубцами;
- ярко-выраженный болевой синдром, возникающий из-за патологической пульсации или спастического паралича (последствие некоторых неврологических заболеваний).
Восстановить нерв нередко нужно после полученных травм. Хирургическое вмешательство в нервные волокна зачастую является лишь небольшой частью сложной операции, в процессе которой нужно восстановить целостность мышц, очистить, обработать рану и пр.
Послеоперационный прогноз и длительность восстановления напрямую зависит от:
- вида полученной травмы и степени поражения;
- возраста пострадавшего (чем моложе организм, тем быстрее произойдет регенерация);
- назначения и калибра нерва;
- периода с момента повреждения до начала оперативного вмешательства (если прошло больше года, шансов, что функция нерва восстановится, нет);
- индивидуальных особенностей человека (наличие других болезней, скорость заживления и др.).
Основное показание для операции на нервах – это травма. Возможность восстановления определяется степенью поражения нерва и тем, какие были получены травмы. Если у больного резаная рана, концы пораженных нервов срезаны ровно и расположены близко друг к другу, то восстановление после хирургического вмешательства произойдет намного быстрее. Если же рана рваная, она была вызвана ушибом, или в ткани проникла инфекция, то полное заживление наступит намного позже.
Если поврежденные волокна расположены возле нейрона, то процесс заживления будет происходить хуже, чем в случае, если разрыв случился в области периферического отдела отростка. Нервные волокна, проводящие только один вид импульса, восстанавливаются гораздо быстрее в отличие от нервных пучков, которые состоят из разных волокон.
На то, срастется нерв или нет, влияет прежде всего расстояние между его концами. Таким образом, перед операцией у хирургов не редко появляется задача: сократить его с минимальным травмированием. Для уменьшения расхождения применяются разные техники:
- Выделение волокон нерва из тканей. Это позволяет увеличить их подвижность, но в то же время происходит нарушение кровообращения, вследствие чего восстановительные процессы затягиваются.
- Выведение нерва с сосудами, крупным артериальным стволом и с максимальным сохранением сосудов. При таком методе не происходит нарушения питания.
- Выделение нерва из тканей и дальнейшее сгибание близлежащих суставов, что позволяет сократить расстояние между нервными отростками. При использовании такой техники нельзя обойтись без наложения длительных повязок. Их нужно носить 3 недели.
- Перенос нервного волокна в другое ложе, когда происходит сокращение его траектории.
Для операции на нервах используется как местное, так и общее обезболивание. Все зависит от вида нервов и степени их повреждения. Для местной анестезии используют раствор Новокаина. Каких-либо особенностей в подготовке к такой операции нет. Она должна включать в себя сдачу анализов и обход врачей.
Виды операций на нервах, как они выполняются
Операции на нервах бывают следующие:
- шов нерва;
- пластика нерва
- невролиз.
Нерв восстанавливается длительное время. Срастание происходит спустя несколько недель. Функция нерва может восстанавливаться на протяжении нескольких лет. Чтобы не допустить атрофии мышц, больным назначают физиотерапевтическое лечение.
Восстановление нервов может быть следующим:
- Полная регенерация функций нерва, при котором аксоны располагаются в своем ложе.
- Гетеротопное, при котором восстанавливается только половина нервных функций. Двигательные аксоны расположены в двигательном ложе, а чувствительные в чувствительном, но не в своем.
- Гетерогенная – функция нерва совсем утрачивается. Происходит попадание чувствительных аксонов в двигательное ложе и наоборот, двигательных аксонов в чувствительное ложе.
Шов нерва
Шов нерва – это самый частый вид операции на нервах. Она состоит из нескольких этапов.
Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – величина ретроградной дегенерации аксона не видна, отсутствует возможность определить время шока клетки. Когда рана резанная и чистая, ретроградная дегенерация невелика, то восстановление нерва произойдет в короткий срок – спустя неделю.
Первичный шов нерва выполняется, если:
- рана чистая резная;
- пациент в сознании. Это дает возможность определить область выпадения чувствительности.
Отсроченный ранний шов нерва – в ходе операции снова производится повреждение, но вместе с этим прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 суток). Минус такого вмешательства заключается в необходимости проведения повторной операции.
Отсроченный поздний шов нерва (по прошествии 3 недель) – происходит потеря времени активного восстановления аксона.
Шов нерва накладывается поэтапно:
- Выведение и мобилизация нерва.
- Удаление части нерва – освежение.
- Наложение шва.
Требования, которым должен отвечать шов нерва:
- точное сопоставление по оси;
- края нерва следует освежать;
- обязательно должны быть препятствия для рубцевания ткани.
- конечность нужно обездвижить (иммобилизовать)
- накладывать следует симметрично 3-6 швов. Смещения по оси и перекручивания недопустимы.
Эпиневральный шов. Нервное волокно выделяется из окружающих тканей от центрального отростка к месту повреждения. Концы нерва обрабатываются острым лезвием. В итоге должна получиться ровная поверхность. Далее происходит сопоставление свободных нервных концов. Волокна прошиваются через эпиневрий. Игла обязательно должна входить перпендикулярно относительно нервной оболочки снаружи в проксимальный конец, далее она проходит под эпиневрием дистального отрезка, выходит наружу, затем происходит затягивание нити. После выполнения швов, нерв укладывается в свое ложе. Затем происходит ушивка мягких тканей.
Шов нерва необходимо накладывать не только после полученных травм из вне, но и вследствие ранее проведенной невротомии. Если в процессе операции задевается шов, то хирург должен сразу наложить эпиневральный шов. Такое нередко случается в процессе удаления опухолей, тем более если они расположены в мягких тканях. В ходе операции повреждение нерва может произойти также в связи с неосторожностью специалиста, который нечаянно может задеть нервный ствол.
В процессе наложения эпиневрального шва доктор должен быть предельно осторожным. При выполнении операции должен быть соблюден ряд условий. Так, врач обязан следить, чтобы не происходило скручивание нервных пучков в продольном направлении. Нить нельзя затягивать сильно, в противном случае нерв и его оболочки могут деформироваться.
Чтобы в области ложа нерва не возникало рубцовых изменений, его необходимо укладывать между прослойками мышц. Нерв не должен располагаться вблизи сухожилий, кожи и связок. После операции на конечностях, чтобы уменьшить натяжение нерва, накладываются гипсовые лонгеты, которые ограничивают подвижность суставов в течении нескольких последующих недель.
Невролиз
Показанием для его выполнения являются сдавливание, растяжения нервных узлов и травмы разного характера. Для операции используется местный наркоз. Основная задача невролиза – восстановить проводимость нервов, которые были повреждены. Для контроля за операцией врачи используют микроскоп и микрохирургические инструменты.
После декомпрессии нерва, его необходимо протестировать на электровозбудимость. Это позволяет понять, будет ли нерв нормально работать в дальнейшем. Если работоспособность в норме, то проводится ушивка раны.
После операции наступает реабилитационный период, в процессе которого больной должен посещать занятия по лечебной физкультуре и проходить физиотерапевтические процедуры, назначенные врачом.
Показания для невролиза следующие:
- карпальный синдром, при котором поражается локтевой нерв;
- поражение лучевого и срединного нервов;
- растяжение нервных стволов вследствие получения травм;
- поражение одновременно нерва и кости;
- ветвь нервного узла локтя располагается глубоко;
- расширение сосудистой стенки (аневризма) с причастными нервными узлами.
Невролиз выполняется также при утрате работоспособности периферических нервов в результате таких патологий:
- поражение малоберцового нервного узла, сопровождающиеся параличом разгибателей стопы;
- компрессия седалищного нерва, которая сопровождается ярко-выраженным болевым синдромом;
- поражение подколенного срединного нерва, сопровождаемое онемением.
Какую опасность представляет невролиз для пациента?
Невролиз – это хирургическая операция, которая проводится с целью восстановления поврежденного нервного узла. У процедуры есть риски, и в некоторых случаях, что бывает редко, после операции нерв поражается еще сильнее.
Противопоказания к проведению невролиза нервных узлов:
- наличие опухоли в месте, где должна проводиться операция;
- тяжелое состояние пациента;
- острое течение аутоиммунных заболеваний и тяжелые системные инфекции;
- иногда противопоказанием является возраст пациента (от 65 лет и старше);
- ОРВИ, грипп и прочие инфекции.
Невролиз выполняется по одной из двух методик – внешней либо внутренней. На практике чаще всего применяется методика внешнего невролиза. С помощью скальпеля иссекаются соединительные структуры, из-за которых возникает компрессия нервного узла. Данная методика хорошо подходит в случаях, когда появляется рубец в тканях, находящихся около нерва. То, как должна проходить операция, врачи решают после получения результатов анализов пациента.
Для проведения внутреннего невролиза применяется местная анестезия. Методика состоит в следующем:
- Чтобы обнаружить волокнистую соединительную ткань, с помощью скальпеля делается продольный надрез вдоль нервного узла.
- Рубцы между отдельными пучками нервных волокон иссекаются, чтобы получить доступ к нерву.
- Чтобы узнать, где находится рубец, нерв «приподнимается» из тканей и пальпируется.
- Рубец удаляется.
- В конце на ткани накладывается несколько тонких швов. Нерв «укладывается» в новое мышечное ложе, а рана зашивается.
Существует очень много заболеваний, при которых происходит поражение нервов. Поэтому перед оперативным вмешательством должна быть выполнена диагностика. Она включает в себя следующие методы:
- рентгенография;
- КТ;
- МРТ;
- тестирование чувствительности и двигательной функции суставов, связанных с пораженным нервом;
- тестирование электровозбудимости нервных узлов.
Способ лечения будет зависеть от следующих факторов:
- характер повреждения;
- степень рубцевания тканей;
- наличие ранее полученных травм или проведенных операций на нервных узлах;
- сколько длится заболевание;
- наличие других заболеваний у пациента;
- степень поражения нерва.
Невролиз – это очень серьезная операция, которая требует использования специального оборудования, поэтому она должна проводиться исключительно в условиях стационара. После проведения операции, чтобы пациент быстрее восстановился, ему назначается реабилитационная терапия. Восстановительный период может занять до 3 месяцев.
Пластика нерва
Для пластики нерва необходимы фрагменты нервов на сосудистой ножке, либо кровоснабжаемые или некоровоснабжаемые трансплантаты. Последние могут состоять из нескольких участков кожного нерва. Подбирают их с учетом калибра волокна, который был поврежден. Иначе центральный отрезок нервного волокна омертвевает, в результате чего восстановить иннервацию уже будет нельзя.
На данный момент самым эффективным способом пластики считается применение некровоснабжаемых трансплантатов. Они укладываются в зонах мягких тканей, где нет повреждений. Чтобы создать обходной путь нерва, иногда требуется удлинить трансплантат. Такой вид восстановления проводится при повреждении периферических нервов среднего и мелкого калибра на стопах и кистях.
Для восстановления проводимости крупных нервов необходимо выполнить пластику с помощью трансплантатов на сосудистой ножке. В роли донора в такой ситуации могут выступить подкожные нервы.
Чтобы прижились невральные трансплантаты и процесс регенерации произошел как можно быстрее, пластику нервов дополняют микрососудистые анастомозы. С их помощью улучшается питание в периферических областях нервных стволов.
Операции на нервах очень сложные. Тип хирургического вмешательства напрямую зависит от степени поражения нерва и места, где нарушена иннервация. Чем раньше больной будет прооперирован, тем выше шансы на полное восстановление проводимости. На выздоровление влияет и послеоперационный период, который должен включать в себя восстанавливающую терапию.
