Плевральная пункция, показания и техника выполнения




Пункция плевральной полости (торакоцентез, плевроцентез) проводится при скоплении в ней большого количества жидкости или воздуха. Это технически несложное вмешательство, которое проводится как с лечебной, так и с диагностической целью. Взятый материал можно отправить на анализ с целью определения его состава и уточнения диагноза.

Откуда в плевральной полости жидкость

Между легкими и грудиной есть плевральная полость, заполненная серозной жидкостью. Она позволяет снизить трение легочной оболочки (плевры) при глубоких вдохах. Та часть плевры, которая примыкает к грудине (наружная), называется париетальной. А внутренняя оболочка, покрывающая легкие, называется висцеральной плеврой.

Плевральная полость

В норме серозная жидкость равномерно распределена по плевральной полости, не оказывая давления на ее оболочки. При механических травмах или вследствие различных легочных заболеваний количество жидкости может значительно увеличиться. Это приводит к смещению легкого и нарушению его функций.

Нередки случаи, когда количество плевральной жидкости остается прежним, но приобретает иную структуру. Гнойные массы в ней приводят к развитию воспалительных процессов и возникновению сопутствующих легочных заболеваний. Также пункция либо дренирование плевральной полости может потребоваться для откачки (эвакуации) из полости воздуха, попавшего в нее вследствие травм или болезней.

Показания и противопоказания к процедуре

Если пункцию делают с диагностической целью, то показаниями являются подозрения на различные легочные патологии. Получив материал, врач может первично оценить его состав путем визуального осмотра. Кровь в жидкости говорит о гемотораксе; лимфа – о хилотораксе; гнойные хлопья указывают на эмпиему плевры; включения зеленоватого или желтоватого цвета намекают на экссудативный плеврит, туберкулез или наличие опухоли. Более точный диагноз можно будет поставить после подробного анализа.

Проведение плевральной пункции с лечебной целью показано уже при поставленном диагнозе. Основная задача в этом случае – откачать как можно больше патологической жидкости, избавив пациента от симптомов, которые она вызывает. Так, пункцию проводят при всех вышеперечисленных выявленных патологиях, плюс при абсцессе легкого, скоплении в плевральной полости воздуха (пневмоторакс) либо с целью локального введения антибиотиков для лечения воспаления.

В ряде случаев плевральная пункция противопоказана:

  • острая гипоксия;
  • стенокардия;
  • простуда, сопряженная с частым неконтролируемым кашлем;
  • недавно перенесенный инфаркт;
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • несвертываемость крови;
  • буллезная эмфизема;
  • облитерация (заращение) плевральной полости;
  • сильное ожирение.

Все противопоказания считаются относительными. Т.е. ими можно пренебречь, если у пациента тяжелая легочная недостаточность (например, клапанный пневмоторакс), и пункция – единственная возможность спасти ему жизнь.

Техника проведения пункции

По сути, плевральная пункция – это прокол, т.е. нарушение целостности нескольких оболочек. Поэтому проводить пункцию плевральной полости следует в стерильных условиях. Обычно это процедурный кабинет (реже – операционная).

Набор инструментов для плевральной пункции стандартен. Прежде всего, это игла для пункции, один конец которой скошен под углом 60 градусов, а второй имеет канюлю для присоединения резиновой трубки. Трубка также имеет канюлю у выходного конца – туда присоединяется шприц (объемом 20-30 мл) для эвакуации жидкости или воздуха. Также понадобится кровоостанавливающий зажим, стерильная повязка-пластырь, этиловый спирт, новокаин.

Пелвральная пункция

Техника проведения плевральной пункции подразумевает определенный алгоритм действий.

  1. Сначала пациенту измеряют артериальное давление. Если оно сильно завышено или понижено, процедуру переносят.
  2. Для удаления жидкости из 5-6 межреберья подмышечной линии, пациент должен сесть больным боком к врачу, закинув руку за голову. Для удаления жидкости из 8-9 межреберья по лопаточной линии, пациент садится к врачу спиной, опустив голову вниз.
  3. Место прокола определяется путем простукивания (перкуссией).
  4. Зону воздействия обрабатывают этиловым спиртом, беря радиус « с запасом»: 10-15 см от точки прокола.
  5. Затем кожу в месте будущей пункции обкалывают новокаином для местного обезболивания.
  6. Пункционную иглу с уже присоединенной резиновой трубкой вводят в грудную клетку, продвигая ее в глубину прокручивающими движениями. Как только начнет изливаться жидкость, продвижение иглы останавливается.
  7. Если глубина введения иглы достигла нужной точки (это определяет врач), а эвакуация жидкости не происходит, к концу резиновой трубки присоединяют шприц. С его помощью откачивают содержимое плевральной полости.
  8. Между каждым отсоединением шприца для сливания жидкости в лоток резиновая трубка пережимается во избежание кровотечения и обратного хода содержимого.
  9. По окончании процедуры игла извлекается, а место прокола заклеивается повязкой-пластырем. Пациент может отправляться домой, если у него нет жалоб.

Для диагностической плевральной пункции игла с трубкой не требуется. Используется только шприц. Объема в 20-30 мл вполне достаточно для анализа.

Установка дренажа в плевральную полость

Эта процедура – своеобразное продолжение или дополнение пункции. Дренирование плевральной полости проводится при необходимости эвакуации жидкости в течение длительного времени.

Первые несколько действий при установке дренажа те же самые. Антисептическая обработка, прокол, откачка какого-то количества жидкости. Затем врач делает надрез скальпелем, потому что вводиться в плевральную полость уже будет не игла, а троакар – полая металлическая трубка. Когда троакар достигнет нужной глубины, в него вводят уже резиновую трубку – это и будет будущий дренаж. Для его фиксации через кожу продевают хирургическую нить. Ее наматывают на трубку, которая теперь удерживается даже тогда, когда человек двигается (ходит, ложится, встает).

Дренаж плевральной полости

К нижнему концу дренажной установки приматывают небольшую емкость, которую нужно будет периодически опорожнять. Дренирование плевральной полости может растянуться на несколько дней, пока врачи будут искать причину болезни, проводить сопутствующие процедуры или готовить пациента к более сложной операции на легких. Также дренаж устанавливается после проведенного хирургического вмешательства для отвода гнойных выделений.

Возможные риски процедуры

Осложнения плевральной пункции могут быть связаны как с нарушением техники проведения процедуры, так и с независящими от врача причинами. Иногда это индивидуальная реакция организма, поэтому просчитать все риски наверняка невозможно.

Травматический пневмоторакс

Происходит при прокалывании висцеральной (внутренней) плевры иглой или троакаром. Дополнительно может повредиться и легкое. Избежать этого осложнения поможет правильное и равномерное дыхание во время процедуры.

Кровоизлияние

Редкое осложнение, потому что даже при прокалывании легочного сосуда сильного кровотечения не будет. Кровоизлияние развивается после повреждения сосудистой стенки, но чтобы это случилось, нужно очень «постараться». У людей с анатомически правильным расположением и параметрами легочной системы таких проблем не возникает.

Воздушная эмболия

Или попадание в сосуды легких воздушного пузырька. Последствия могут быть роковыми, вплоть до мгновенной смерти. Избежать этого позволит грамотная подготовка инструментов, в частности, шприцев.

Анафилактический шок

Может случиться, если врач случайно надавит на поршень шприца, в который уже набралась жидкость, и впрыснет ее обратно. Поэтому необходима помощь ассистента, который будет своевременно перекрывать резиновую трубку зажимом.

Повреждение соседних органов

Чаще всего при слишком быстром введении иглы или неверно выбранном направлении ее хода повреждаются кровеносные сосуды, в частности, аорта. Это может привести к аневризме. Поэтому врач, проводящий плевральную пункцию, должен быть уверен в своих действиях.

Инфицирование

Происходит при недостаточной обработке операционного поля, перчаток, иглы и других инструментов. Чревато различными воспалительными заболеваниями легких и иных систем организма.

Если показания к проведению плевральной пункции были точно определены, а противопоказания исключены, и пациент точно соблюдал требования опытного врача, то все пройдет спокойно и без осложнений. В любом случае, медики всегда оценивают риски и взвешивают все за и против. И если процедуру все же назначают, значит, она действительно необходима.